Halk sağlığı ünite 5 özeti.
ÜNİTE -4 şaka şaka  5. ÜNİTE 
TOPLUM RUH SAĞLIĞI
Ruh Sağlığı Epidemiyolojisi
Toplum ruh sağlığı epidemiyolojisine bakıldığında DSÖ’ye göre her dörtkişiden birinde ruhsal bozukluk görülmektedir. Türkiye’de ise bu oranların tedaviyi gerektirecek düzeyde %20, kesin ruhsal bozukluk %5-10 düzeyindedir. Nevrozlar,depresif bozukluklar ve psikosomatik hastalıklar toplum içinde en sık görülen ruh sağlığı bozukluklarıdır. Aynı zamanda uyku bozuklukları da toplum içindeki sıklığı azımsanmayacak oranlardadır.
Ruhsal hastalıklar; 1-cinsiyet, 2- yaş , 3-medeni durum, 4-sosyoekonomik durum,
5-öğrenim durumu yönüyle incelenmiştir.
DEPRESYON VE İNTİHAR EPİDEMİYOLOJİSİ
Depresyon Epidemiyolojisi
Duygulanım alanında çökkünlük, ilgisizlik, isteksizlik, zevk alamama, davranışlarda yavaşlama, karamsarlık, değersizlik, suçluluk, pişmanlık düşünceleri, uyku, iştah gibi psikofizyolojik işlevlerde bozulma ve cinsel isteksizlik ile kendini gösteren depresif bozukluklar hem ülkemizde hem de dünyada önemli bir toplum sağlığı sorunu konumundadır. Dünya Sağlık Örgütü, dünya çapında en acil sağlık sorunlarını sıraladığı listesinde depresyonu dördüncü sıraya koymuştur. DSÖ’nün çalışmasındaki tahminlere göre, 2020 yılında işlev kaybına yol açan hastalıklar arasında depresyon, kardiyovasküler hastalıkların ardından ikinci sırada yer alacaktır Türkiye’de TUİK 2015 verilerine göre totalde %11, erkekte %7,4, kadında %14,5’tir. 45 yaş öncesi görülen depresyonların yaşam boyu yaygınlığı sık iken, 45-54 yaş arası grup depresyon açısından en hassas gruptur. Cinsiyet yönüyle bakıldığında depresyon kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür. Medeni durum yönüyle dul ve boşanmışlar da evli olanlara oranla daha yüksektir. Sosyoekonomik koşullar incelendiğinde depresyonun dar gelirli ve eğitim düzeyi düşük olanlarda daha sık olduğu görülmüştür ve aile yapısına
bakıldığında ise çekirdek aileden gelmenin risk oluşturduğu görülmüştür.
İntihar Epidemiyolojisi
Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre intihar girişimi; ölümle sonuçlanmayan, bir alışkanlık hâline gelmemiş, kişinin başlattığı ve başkalarının engelleyemediği bir zarar verme davranışı veya ilacı tedavi dozajının üzerinde kullanma durumu olarak tanımlamıştır. İntiharlar cinsiyet yönüyle incelendiğinde; erkek cinsiyette daha fazla olduğu görülmektedir. Yaş yönüyle bakıldığında; 2015 yılında intihar dünya çapında 15-29 yaş arasındaki en sık ikinci ölüm nedeni olmuştur. Medeni durum yönüyle bakıldığında; evlenmemiş ve yalnız yaşayanlarda evli ve çocuklu olanlara göre, boşanmış ve dul olanlarda hiç evlenmemişlere göre intihar oranının yüksek olduğu gösterilmiştir. Seçilen yöntem yönüyle 2015 yılında dünyada en sık pestisitlerle zehirlenme sonrasında ise kendini asma ve ateşli silah olduğu görülmektedir. intihar için en güçlü risk faktörü bir önceki intihar girişimidir. Türkiye için 2015 yılı intihar durumu incelendiğinde kaba intihar hızı %o4,1 olup intihar hızı en yüksek il Kars, en düşük il Çankırı olmuştur. İntihar önlenebilir bir durumdur. Bu önlemler aşağıda sıralanmıştır:

• İntihar araçlarına erişimi azaltma (Örneğin: Pestisitler, ateşli silahlar, bazı ilaçlar)
• Medya tarafından sorumlu bir şekilde raporlama
• Alkolün zararlı kullanımını azaltmak için alkol politikalarının uygulanması
• Zihinsel ve madde kullanım bozuklukları, kronik ağrı ve akut duygusal sıkıntısı olan kişilerin erken teşhisi, tedavisi ve bakımı
• Uzmanlık dışı sağlık çalışanlarının intihar davranışı değerlendirilmesinde ve yönetiminde eğitimi
• İntihara teşebbüs eden kişilere toplum desteğinin sağlanması için takip bakımı

TOPLUM RUH SAĞLIĞI HİZMETLERİ
Dünyada ruh sağlığı alanında üç farklı hizmet modeli bulunmaktadır.
• Hastane Temelli Model
• Toplum Temelli Model
• Toplum-Hastane Denge Modeli
Hastane Temelli Model
Dünyada 1960’lı yıllara kadar yaygın olarak kullanılan en eski ve geleneksel olan modeldir. Büyük ve çok yataklı psikiyatri hastaneleri bu dönemin en büyük özelliğidir. Alevlenme ve atak döneminde taburcu edilen hastanın tamamlayıcı tedavisinin hastanın ve bilinçli olmayan ailelerin inisiyatifine bırakılması hastalıkların tekrar tekrar alevlenmesine ve hastanın hastaneye yatış sıklığının artmasına neden olmaktadır. Dönerkapı fenomeni olarak adlandırılan bu durum hem hastane yatak sayısı hem sağlık personel ihtiyacının artmasına sebep olmuş,karşılanamayan talepler verilen hizmeti asgariye indirmeye zorlamıştır. •Madde kullanımı ruhsal hastalığı olan bireylerde daha sık görülür. Ayrıca madde kullanımı ruhsal hastalıkların alevlenmesinde belirleyici bir faktördür ve bu sık hastaneye yatışa sebep olur. Bu bir döner kapı fenomeni örneğidir.
Toplum Temelli Ruh Sağlığı Modeli
Toplum temelli ruh sağlığı modelinin esas hedef kitlesini ağır ruhsal bozukluğu olan veya hastanede uzun süre yatırılan hastalar oluşturmaktadır. Bu hastalarla ilgili sorun sadece tedavi boyutu ile değil sosyal, ekonomik, hukuki ve tıbbi boyutları ile de düşünülmelidir.
- Sosyal boyut -
• Ağır ruhsal hastalığı olan hastalar, bakıma ihtiyaç duyarlar, bu durum ailelerinin ekonomik ve sosyal yükünü artırır.
• Aileleri ve toplumla ilişkilerinde güçlükler yaşarlar.
• İhmal ve istismar ile karşılaşılabilirler.
• Hastalığın pozitif belirtileri sebebiyle kendilerine, ailelerine ve çevrelerine fiziksel olarak zarar verebilirler.
• Genellikle ev dışındaki hayattan uzak olmaları sosyal izolasyonlarını kalıcı hâle getirebilir.
• Toplumsal ayrımcılığa maruz kalmaktadırlar.
• Aileler yaşadıkları ağır sorunla nasıl baş etmeleri gerektiği konusunda bilgi sahibi olmadığı için çaresizlik hissedebilirler.
- Ekonomik boyut -
• Ailelerine bağımlı bir gruptur.
• Bakım ihtiyacı hastalığın çeşitli dönemlerinde aileden en az bir kişinin çalışma hayatını etkilemektedir.
• Eğitimlerini tamamlamadaki zorluklar meslek sahibi olmalarını engeller.
• Ruhsal bozukluğu olan meslek sahipleri hastalık nedeniyle iletişim ve sosyalleşme becerileri azaldığı için var olan işlerini bırakabilir.
• Zorlu ekonomik koşullarda yaşamak zorundadırlar.
• Düzenli takip ve tedavileri yapılamadığı zaman alevlenme sıklığı ve şiddeti artmakta;hastaneye yatış sıklığı ve süresi uzamaktadır, bu da ülke için hastalığın mali yükünü artırmaktadır.
• Hasta çoğu kez düzenli takip ve tedavi olanağına ulaşamadığından alevlenme belirtileri ağır olmakta, tedaviye ulaşmasında birtakım zorluklar ortaya çıkmaktadır, (kolluk kuvveti müdahalesi ve başka şehre sevk) bu durum hem sosyal hem de ekonomik yük demektir
- Hukuki boyut -
• Çoğu hastanın düzenli tıbbi ve hukuki kaydı olmadığı için yanlış hukuki işlemlere ve hak ihlallerine maruz kalmaktadır.
• Hukuki ve tıbbi kaydın olmaması hastanın askere alınması veya silah ruhsatı alması gibi toplum açısından risk oluşturabilecek işlemler yapmasını kolaylaştırır.
• Sosyal hakları konusunda bilgilendirilme ve bilinçlendirilme eksikliği nedeni ile hem kendileri hem de aileleri hak kaybına uğramaktadırlar.
• Vesayet altına alınan hastaların bir kısmında, vasilerinin ilgisizliği ve ihmali olabilmekte, ancak bunun tespiti, takibi ve gerekli mercilere bildirimiyapılamamaktadır
- Tıbbi boyut -
• Hastalık, iyi planlanmış ve uzun soluklu bir tedaviye uyum ile çözüm bulacak, alevlenmeler ve sık hastaneye yatışlar azalacaktır.
• Alevlenmeyi öngören bazı işaretler erken müdahale açısından önemlidir. Bu konular hakkında hasta yakınları bilgilendirilebilir. Alevlenmeler ve yatış sıklığı böylece azaltılabilir.
• Aile ve hastanın ilişkisi hastalığın seyrini etkilemektedir. Bilinçli bir aile hastalığın seyrini olumlu yönde değiştirir.
• Hastalığın sık alevlenmesi hastalarda kalıcı bilişsel yeti kayıplarına neden olur (öz bakımını, rutin işleri yapamamak vb.). Bu durum hastanın toplumda hayattan daha da soyutlanmasına neden olmaktadır.
• Psikiyatride yalnız ağır ruhsal hastalığı olan hastalar için değil bütün hastalık grupları için “iyileştiren ilişki” kavramı vardır. Bizzat hastayla kurulan ilişkinin kendisini iyileştiren, belirtileri sınırlayan bir etkisi bulunmaktadır. Ailenin kuramadığı ilişkiyi periyodik hasta ziyaretleriyle sağlamak, hastalığın seyrini iyi yönde etkileyebilir.
• Ruhsal hastalığı olan insanların çoğunun zekâ veya beceri yönleri ile ilgili bir problemi yoktur. Bu hastaların en azında kendi kişisel bakımlarını yapacak hâle getirilmesi veya üretime katkıda bulunmaları için uygun uğraş terapileri ve rehabilitasyon programlarına yönlendirilmesi yapılabilir ve bu yolla hastanın toplumla olan ilişkisi artırılarak soyutlanma, damgalanma ve aynı zamanda devlet
ve aile üzerindeki bakım yükü azaltılabilir
Toplum temelli ruh sağlığı sistemi üç unsur üzerine kuruludur. Bunlar:
• Hizmetin coğrafi temelli yapılandırılması,
• Hizmetin ekip anlayışıyla çok yönlü verilmesi,
• Her tanımlanmış bölgeye sorumlu toplum ruh sağlığı merkezi, bakım kurumları, koruyucu evler, korumalı işyerleri ve genel hastaneler içinde psikiyatri yataklarının açılması şeklindedir.
Bu modelde ülke 100-300 bin nüfustan oluşan coğrafi alanlara bölünür ve her alan için bir toplum ruh sağlığı merkezi planlanır. Merkezde çalışan ruh sağlığı ekibi psikiyatri uzmanı, psikolog, psikiyatri hemşiresi, sosyal çalışmacı, ergoterapist, uğraş terapisti ve diğer yardımcı personelden oluşur.
Toplum Ruh Sağlığı Merkezlerinin Kurulması
Toplum temelli ruh sağlığı modeline geçişte ilk çalışmalar 2006‘da başlamış olup ilk toplum ruh sağlığı merkezi (TRSM) Bolu’da açılmış ve burada yapılan izlemler diğer açılacak TRSM’ lere ışık tutmuştur. TRSM’lerin aşağıdaki iş basamaklarını yürütmesi planlanmıştır:
Kayıt işlemleri
• Kendi bölgesine bağlı hastaların tespiti ve veri tabanına kayıt edilmesi
• Kaydedilen hasta ve/veya yakınlarıyla iletişime geçerek verilecek hizmetin hastaya sağlayacağı faydalar konusunda bilgilendirme
• Devamlılığı sağlanmış hastaların psikososyal profillerini ve sosyodemografik özelliklerini belirlemek.
Takip işlemleri
• Merkeze düzenli gelen hastaların ilaç tedavilerinin devamlılığının kontrolü, uygun dozajlarda kullanıp kullanmadığı ve yan etkilerin takibi
• Eğer hasta düzenli merkeze gelmiyorsa kendisi veya yakını ile iletişime geçip ilaç tedavisini planlamak ve merkeze gelmeye ikna etmek
• Takip hâlindeki hastanın, hastalığının alevlenmesi veya çevreye zarar verme potansiyelinin artması durumunda ilgili birimlerden destek alarak yatışını sağlamak.
Eğitim
• Hasta ve hasta yakınlarına psikoeğitim vermek
• Uygun hastalara sosyal beceri eğitimi vermek ve toplum içinde uygulamalar yapmak.
Terapi
• Hastaların ilgileri ve kişilik özelliklerine uygun uğraşı alanlarını planlamak ve uğraşı terapilerine katılımlarını programlamak
• Uygun olan hastalarla açık/kapalı grup terapileri düzenlemek.
Diğer Fonksiyonlar
• Kitle iletişim araçları ve yerel yönetim desteği ile toplumu bilinçlendirmek ve damgalama karşıtı çalışmalar yapmak
• Toplumda ruh sağlığı bozuklukları ile ilgili saha çalışmaları yapmak, yapılan çalışmalar sırasında tespit edilenlerin hastaneye yatış, bakım, çalışacak işyeri ihtiyaçlarına cevap vermek, ilgili için kurumlarla iletişim kurmak

Toplum-Hastane Denge Modeli
Toplum temelli model iyi yönleri yanında psikiyatri hastanelerini kapatmak yataklı hizmetleri ülke geneline yaymayı hedeflediğinden ekonomik olarak ülkeye yükler getirir. Bu yüzden her iki modelin karışımı olan bu modelde hastaneler ve toplum ruh sağlığı merkezleri beraber hizmet verir.
ŞİDDET
DSÖ'nün yaptığı tanımlamaya göre şiddet; istemli veya tehdit ederek kişinin kendisine, başka bir kişiye, grup veya topluma yönelik olabilen; yaralanma, ölüm, psikolojik zarar, gelişim bozukluğu veya gelişim gerilemesi ile sonuçlanacak ya da sonuçlanma olasılığı yüksek bir biçimde fiziksel güç ya da nüfuz kullanımıdır
Şiddet Tipleri
• Kendine dönük
• Kişiler arası
• Kolektif
• Diğer
Kendine dönük şiddet
İntihar girişimi, kişinin doğrudan kendi bedenine uyguladığı zarar verici girişimlerdir.
Kişilerarası şiddet
Çok fazla alt tipi olmakla birlikte sıklıkla aile içinde eşlere, çocuklara ya da yaşlı bireylere; toplumda bir başka kişiye, tek bir kişi ya da bir grup tarafından uygulanan şiddettir. Bu grup içinde kadın, çocuk veya yaşlıya yönelik şiddet, flörtte şiddet, namus cinayetleri, kadın sünneti, işyerinde şiddet, sağlık çalışanlarına yönelik şiddet vb. yer almaktadır
Kolektif şiddet
Devletler, organize siyasi gruplar, militan gruplar ve teröristler tarafından gerçekleştirilen şiddet olaylarıdır. Savaşlar, soykırımlar, sürgünler, yerinden etmeler, zorunlu göçler, yağmalama hareketleri, isyanlar, işgaller, ambargolar, ablukalar, sınır kapatmalar, mayın tarlaları, faili meçhul cinayetler, suikastlar, terör eylemleri, çeteleşme, kan davaları, sokak şiddeti, azınlıklara yönelik şiddet bu kapsama girmektedir
Diğer şiddet şekilleri
Medya şiddeti, insan ve organ ticareti, pornografi, okulda ve spor olaylarında şiddettir. Eşler arası şiddet, Çocuklara yönelik şiddet Çocuklara kötü muamelenin dört tipi vardır: Fiziksel istismar, cinsel istismar, psikolojik (veya duygusal veya zihinsel) istismar ve ihmal, Yaşlı istismarı
Şiddet Şekilleri
Fiziksel, cinsel, psikolojik, ekonomik özellikte olabilir.
Fiziksel şiddet
Kişinin doğrudan bedenine yapılmış tüm zarar verici eylemler olarak kabul edilebilir.
Psikolojik (duygusal) şiddet
Kişinin ruh sağlığını kötü yönde etkileyen tüm eylemler olarak ifade edilebilir. Eylemin sürekliliği bu şiddet türünde daha önem arz eder.
Ekonomik şiddet
Kişi üzerinde maddi kaynakları bir yaptırım, bir tehdit unsuru olarak kullanmak şeklinde ifade edilebilir.
Cinsel şiddet
Kişinin rızası olmadan cinsel bir eyleme zorlanması olarak ifade edilebilir
Şiddetin Nedenleri ve Ekolojisi
Ekolojik model, Heise’ nin 1998 yılında öne sürdüğü ve şiddete sebep olan risk faktörlerini açıklamaya çalışan bir modeldir. Heise, bu risk faktörlerini bireysel,ilişkisel, topluluk ve sosyokültürel olmak üzere 4 ana başlıkta toplamıştır.
Bireysel düzey
Şiddet mağduru olmayı ya da şiddeti uygulamaya neden olan risk faktörlerini biyolojik, demografik ve bireysel özellikler ile ilişkilendirir. Yaş, eğitim ve gelir düzeyinin düşüklüğü, sosyal çevreden ve aileden izole bir yaşam, aile bireylerinden birinin olmaması, bağımlılık yapıcı madde kullanımı, çocukluğunda
istismara uğrama şiddet görme, toplum tarafından benimsenmeyen bir grubun üyesi olmak gibi örnekler verilebilir.
İlişkisel düzey
Eşler ya da aile üyeleri arasındaki ilişkilerin olumsuz hâle gelmesi şiddete maruz kalma ve şiddeti uygulayıcı olmada riski artırdığını ifade eder.
Topluluk düzeyi
Kadına ve aile bireylerine şiddet; ekonomik durumun kötü gidişatı, giderek artan işsizlik, nüfus artışı, kadının ve ailenin sosyal çevreden izole olması, uygulanan şiddetin kabul edilebilir olarak görülmesine yönelik tutumlar, şiddet görene gerek kurumsal gerek sosyal gerekse yasal desteğin yeteri kadar sağlanamaması, yasal destek yönüyle kanunların yargının yaptırımının caydırıcı yönünün az olması gibi nedenlerle ilişkilendirilir.
Toplumsal düzey (sosyokültürel)
Toplumun ve kültürün kadın için oluşturduğu yazısız kurallar ve kuralların ihlali karşısında şiddetin uygulanabilirliğinin normal olması, onur ve namusa dayanan erkek egemen toplum, toplumsal cinsiyetin şiddet eğilimi ile ilişkilendirilmektedir. Bu modelin daha çok gelişmemiş toplumlarda yaygın olduğu görülmektedir
Şiddetin Etkilediği Gruplar
Şiddete en fazla kız çocukları, ergenlik dönemindeki kızlar, hamileler, 30 yaş altı çocuklu kadınlar, yaşlı kadınlar başta olmak üzere her yaştan kadın, çocuk, yaşlı, bedensel ve zihinsel engelliler, HIV+ olan kişiler, göçmenler, mülteciler, evsizler, azınlık grupların etkilendiği görülmektedir
Son tahminler, küresel ölçekte neredeyse insanların dörtte biri hayatlarında bir defa (%23) çocukken fiziksel istismara uğradığını ve kadınların yaklaşık üçte birinin (%35) ise eşlerinden fiziksel ve/veya cinsel şiddete maruz kaldığı görülmektedir. Uzun süreli etkiler arasında depresyon, ruhsal bozukluklar, intihar girişimleri, kronik ağrı sendromları, istenmeyen gebelik, HIV/AIDS ve diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar sayılabilir.Şiddet mağduru olan çocukların alkol ve uyuşturucu kullanma, sigara içme ve yüksek riskli cinsel davranış riski daha yüksektir.
Şiddetten Korunma
Şiddette birincil koruma
Genellikle topluma yönelik tutum ve davranışların değiştirilmesine yönelik yapılan çalışmaların bütünüdür. Geniş kitleleri etkiler, maliyet açısından daha düşüktür. Topluma yönelik bu önleyici müdahaleler önceden planlanmalıdır. Ülke genelinde "Şiddete Sıfır Tolerans" politikasının şiddetin birçok alanında uygulanması, toplumun tutum ve davranışlarını değiştirecek farkındalığın sağlanması, şiddet için önemli risk faktörlerinin belirlenmesine bu faktörlere yönelik önleyici çalışmalar bu kapsamdadır.
Şiddette ikincil korunma
Birincil koruma daha geniş kitleleri kapsarken ikincil olan daha dar kapsamlıdır. Risk faktörlerinin ve sürekli şiddet olaylarının sık olduğu bölgelere olan müdahalelerdir.Aile içinde şiddet gören kadın, çocuk ve yaşlılar, şehir merkezlerinde şiddet mağduru yoksul gençler şiddetin sürekli görüldüğü okul, eğlence mekânı veya bölgelere yönelik yapılacak müdahaleler programlar eğitimler sosyal destek
bunlara örnektir.
Şiddette üçüncül korunma
Tedavi ve rehabilitasyon üçüncül koruma kapsamındadır. Hedef burada şiddetten bedenen ve ruhen zarar gören kişilerdir. Ayrıca şiddeti uygulayan kişilerinde bir yargı sistemi içinde yargılanması ve gerekli cezaların uygulanması, bu kişilerin tutuk evlerinde rehabilitasyonu şiddet içerikli davranıştan kaçınma becerisini artırmaya yönelik eğitimler örnek verilebilir
Korunmaya dair çabalarda uluslar arası boyutta Eylül 2015'te Birleşmiş Milletler zirvesinde Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri (SKH'ler) kabul edildi. SKH içinde 3 hedef, şiddeti doğrudan ele almaktadır:
• Hedef 5.2 Kadınlara ve kızlara karşı şiddeti sonlandırmak
• Hedef 16.1 Her yerde şiddetin her türünü azaltmak
• Hedef 16.2 Çocuklara karşı şiddetin her türlüsüne son verilmesidir