Sağlık Kurumları Yönetimi
En basit tanımıyla yönetim, insanlarla işlerin yapılmasını sağlamaktır. İnsanlar ile onlarla birlikte ve onların aracılığıyla yürütülen işler yoluyla belirlenen amaçlara erişmek için yürütülen örgütsel bir süreçtir.
YÖNETİM DÜŞÜNCESİNİN YÖNETİM BİLİMİNE DÖNÜŞMESİ
Sanayi devrimi ile birlikte; yapılan işin çeşitliliği, miktarı ve çalışan kişi sayısı artmıştır. sadece yönetim ile ilgilenmesi gereken kişilere ihtiyaç duyulmasını gerektirmiş ve “yönetim düşüncesi” ortaya çıkmıştır.
Bilimsel Yönetim
Bilimsel yönetim konusunda yazıldığı bilinen ilk eser, Frederick Winslow Taylor’ın “Bilimsel Yönetimin İlkeleri” isimli eseridir. Bu eserin yazıldığı 1911 yılının bilimsel yönetimin temellerinin atıldığı ilk yıl olduğu genel kabul gören bir değerlendirmedir.
Yönetim konusunda önemli saptamalar yapan ve öneriler geliştiren Eflatun, Konfüçyus, İbn-i Haldun, Leo Tolstoy, Thomas Aquinas, Machiavelli, Adam Smith, hatta Florence Nightingale gibi isimlere rastlamak mümkün ise de bilimsel yönetimin kitaplaştırılması Taylor ile başlamıştır. 20. Yüzyılın ortalarına doğru ise “yönetim bilimi” ortaya çıkmış; yönetim, okullarda öğretilen, kitapları ve eğitim-öğretim programları olan bir disiplin haline gelmiştir.
Bilimsel yönetim kavramı ilk kez 1915 yılında Robert Hoxie tarafından şu şekilde tanımlanmıştır: “İşverenler, çalışanlar ve toplumun ortak ilgi alanlarına hizmet sunmak amacıyla, israfları azaltacak, üretim yöntem ve süreçlerini düzeltecek, ürünlerin adil ve bilimsel dağılımını sağlayacak şekilde endüstri mühendisleri tarafından tasarlanan bir sistemdir.”
Bilimselliğin ilk adımı ise Lord Kelvin’in deyişiyle “ölçüm”dür.
Bilimsel yönetimin dayandığı dört temel :
1.Görevlerin bilimsel şekilde tanımlanması,
2.Çalışacakların bilimsel şekilde seçilmesi,
3.Çalışanların bilimsel şekilde eğitimi,
4.Çalışanlar ile yönetim arasında işbirliği arzusu
Yönetim Biliminin Ortaya Çıkışı
Bilimsel yönetim anlayışının yaygınlaşması ve yönetimin bilime dönüşmesi ikinci dünya savaşını izleyen yıllarda gerçekleşmiştir.
-Yönetim insanlarla işlerin yapılmasını sağlamaktır.
-Yönetim, saptanan amaçların insanlarla birlikte ve onlar sayesinde gerçekleşmesi için gereken örgütsel bir süreç- tir.
-Önceden belirlenen hedeflere, insanlar ve diğer kaynaklar yardımıyla, örgütlü bir biçimde ulaşmak için gerekli olan, birbiri ile ilişkili teknik ve faaliyetler ile işlevlerden oluşan bir süreçtir.
-Yönetim, kas gücü yerine düşünce gücünün, gelenekler ve boş inançlar yerine bilginin, güç yerine işbirliğinin kullanılmasıdır.”
Yönetimin bilimi ile ilgili kavramlar:
“Stratejik yönetim”, “Kanıta dayalı yönetim”, “Toplam Kalite yönetimi” ve “Yönetişim”.
Strateji : “bir kuruluşun amacına ulaşmak için izlemesi gereken yol ve yöntemler” anlamına gelir.
Kanıta Dayalı Yönetim: Elde edilebilen en doğru araştırma kanıtlarının, karar vericilerin uzmanlıkları ve hizmet alanların tercihleri ile bir araya getirilerek arzu edilen sonuçların elde edilebilmesi için kullanılmasıdır.
Toplam Kalite Yönetimi : Hizmet veya ürün alan ve sunanların beklentilerinin gerçekleştirilmesini esas alan, çalışanların bilgilendirilmesi, yetkilendirilmesi ve ekip çalışması ile tüm süreçlerin sürekli olarak iyileştirilmesini hedefleyen bir yönetim anlayışıdır.
Yönetişim : Sağlık alanında doksanlı yılların sonu ve ikibinli yılların başında kullanılmaya başlanan yönetişim kavramının en kısa tanımı “birlikte, etkileşim içerisinde yönetmek” demektir. Başka bir deyişle, bir organizasyondaki yetkilendirme, liderlik, gözetim, yönlendirme, denetim ve hesap verebilme işlevlerinin nasıl sağlandığını belirtmektedir.
Sağlık yönetimi temel özellikleri :

• Sağlık kuruluşlarında yapılan işlerin çeşitliliği,
• Sağlıkla ilgili faaliyetlerin ağırlıklı olarak hizmetlerden oluşması,
• Sağlık hizmetlerinin insan ilişkileri yönünden yoğun olması,
• Sağlık mesleklerinin çeşitliliği ve özerkliliği,
• Hekimlik mesleği ve tıbbi uygulamaların niteliğinden kaynaklanan yönetsel özellikler,
• Sağlık hizmetlerinin ekonomik özellikleri,( Piyasaya bırakılabilen sağlık hizmetlerinin sunumu sırasında ise, hizmeti alanlar ile sunanlar arasındaki bilgi asimetrisinden kaynaklanan nedenlerle, hizmetlerin türü, kapsamı, veriliş şekli ve zamanı konusunda sunucuların her zaman bir üstünlüğü bulunmaktadır. Bunun doğal sonucu olarak “sunucu tarafından oluşturulan talep” riski ortaya çıkmaktadır.)

Sunucu Tarafından Oluşturulan Talep : Sağlık hizmeti alanlar ile sunanlar arasındaki bilgi asimetrisinden kaynaklanan nedenlerle, hizmetlerin türü, kapsamı, veriliş şekli ve zamanı konusunda sunucularda bulunan üstünlüğe bağlı olarak ihtiyaç olmadan talep oluşturulması olarak tanımlanmaktadır.
(Uluslararası Hastalık Sınıflandırması-10.versiyonu; ICD-10) Dünya Sağlık Örgütü tarafından listelenmiş ve her sunucunun dilediği gibi tanı koyma yetkisinin denetlenmesi sağlanmıştır.
Ahlaki Tehlike : Hizmeti alanlar ile sunanlar arasındaki para alışverişinin üçüncü taraflara -devlet, sigorta- devredilmesi sonucu ortaya çıkan ve hizmeti alan kişinin, sigorta kapsamında olan sağlık hizmetlerini kullanma konusunda artan bir savurganlığı ile sağlığını koruma konusunda özensizliği şeklinde kendini gösteren sorundur.
Ülkemizde sağlık hizmetlerinin yönetimi konusu 1963 yılını kabul eder.
Sağlık Yönetiminin Bileşenleri ve İşlevleri

*planlama
* örgütleme
*insan kaynakları
* yönlendirme
*denetleme ve karar verme

Planlama: Gelecekle ilgilidir.
Bir karar sürecidir.
Dinamik ve süreklilik gerektiren bir süreçtir.
Belli başlı planlama türleri:
Stratejik planlama: Üst düzey yöneticiler tarafından yapılan 3-5 yıl süreli yani uzun vadeli planlamadır.
Başlıca 4 aşamadan oluşur: -Neredeyiz? -Nerede olmak istiyoruz? -Neler yapmamız gerekiyor? -Doğru yolda mıyız?
Operasyonel planlama: Orta ve alt düzey yöneticiler tarafından da yapılabilen, daha dar kapsamlı, kısa vadeli, bir yıl hatta daha kısa bir süre için yapılan planlama türüdür.
Taktik planlama: Yapılan işlerin stratejik ve operasyonel planlardaki şekilde yürümesini sağlamak için günü gününe izlemeye dayanan ve gereken durumlarda hızlı değişikliklerin yapılmasını sağlayan planlama türü dür.
Program veya proje planlama: Yeni bir hizmet türünün, projenin, alt yapının, tasarlanması, başlatılması amacıyla yapılan planlama türüdür.
Hesapta olmayan/beklenmedik planlama: Daha önce yapılmış planlarda yer almayan, deprem, salgın hastalık, grev, gibi durumlar için yapılan planlama türüdür.
Örgütleme: Yetki, sorumluluk ve raporlama ilişkilerinin kurulması ve bunun için gereken yapılanmanın oluşturulmasıdır.
Örgütsel yapı; Yetki-sorumluluk ilişkilerini, işbölümünü, koordinasyon, iletişim, bilgi toplama ve denetimi kapsar.
İş/teknoloji; İş tasarımı, iş düzeni, malzeme ve işlerin akışı, yöntem ve işlemler, lojistik destekler, teknolojik özellikler, makina-insan ilişkileri, çalı- şanların bilgi-beceri düzeyi gibi konuları kapsar.
İnsanlar; işi yapan kişiler olup, işin başarılması onlara bağlıdır.
Günümüz modern örgütleme anlayışının temelleri, 20.yüzyılda Fransız sanayici Henri Fayol ile Alman sosyolog Max Weber tarafından atılmıştır.
Weber, örgütlemede “bürokrasi” anlayışını geliştiren kişidir.
Weber, Fayol ve bu konuda fikir üretmiş olan diğer uzmanların klasik örgüt anlayışında ortak olan başlıca noktalar şu şekilde özetlenebilir:
• İş bölümü • Yetki ve sorumluluk ilişkisi • Bölümlere ayrılma • Denetim mekanizmaları • Koordinasyon
( Klasik Örgüt anlayışı işletmeyi kapalı sistem olarak kabul eden, rutin işlerin görülmesinde insan unsurunun makinelere ek olarak nasıl etkin şekilde kullanılabileceği üzerinde duran bir anlayıştır.)
İş Bölümü
İşbölümü kavramı, ilk kez Adam Smith tarafından 1776’da ortaya atılan bir kavramdır. Klasik olarak işbölümünün amacı, yapılan işin parçalarına yönelik olarak kişilerin uzmanlaşmasının sağlanması ve uzman olan kişilerin çalışması ile verimin, üretimin ve kalitenin arttırılmasıdır.
Yetki ve Sorumluluk İlişkisi
Yetki, bir insanın örgütteki konumundan kaynaklanan güçtür. Sorumluluk ise, bazı işlevleri ger- çekleştirme, amaçlara ulaşma zorunluluğudur.
Bölümlere Ayrılma

• Bilgi ve becerilere göre
• İş akışı ve işlevlere göre
• İşin yapılış zamanına göre
• İşin sonuçlarına göre
• Hastanın özelliğine göre
• İşin yapıldığı yere göre

Denetim Mekanizmaları

• Astların eğitim durumu ve uzmanlık düzeyi
• Yapılan işteki belirsizliklerin oranı
• İşin standardizasyonu
• Yöneticiler ile çalışanlar arasındaki ilişkinin derecesi
• İşin bütünlüğü
• Yöneticilerin eğitim ve beceri düzeyi

Koordinasyon

• Karşılıklı uyum
• Doğrudan gözetim
• İşlerin standardizasyonu
• Çıktıların standardizasyonu
• Çalışanların becerilerinin standardizasyonu

İnsan Kaynakları
İyi çalışan bir insan kaynakları bölümünün başlıca görev ve sorumlulukları şu şekilde sırlanabilir:

• Eleman seçimi ve işe yerleştirme:
• Eleman ihtiyacının planlanması
• Eleman seçimi
• Ödüllendirme amacı ile iş değiştirilmesi
• Geçici eleman kullanılması
• Alternatif iş düzenlemeleri
• Ücret ve kar dağıtımı:
• Ücret ve kar dağıtım programlarının düzenlenmesi
• Ücret yönetimi
• Performans ölçümüne dayanan teşvik edici ücretlendirme
• Grup teşvikleri
• Sosyal güvenlik ve sosyal haklar sağlanması
• İşçi İşveren İlişkileri: Çalışanların sendikalı olduğu işletmelerde sendika ile toplu sözleşmelerin yapılması, memurların memuriyet haklarının sağlanması, gerekliliktir.
• Yasalara uygunluk:
• İşe girişte fırsat eşitliği olması
• Çalışma saatleri ve ücretlerin uygunluğu
• Toplu sözleşme ve sendikal haklar
• İş sağlığı ve iş güvenliği
• Çalışma ortamının düzenlenmesi: Çalışanları moral yönden desteklemek ve işçi işveren ilişkilerini geliştirmek amacı ile işyerinde belirli zamanlarda yemekli toplantılar, kokteyller düzenlenmeli; birlikte piknik, seyahat, sportif faaliyetler planlanmalıdır.
• İşgücü planlaması ve eğitim
• İşe yeni başlayanların eğitimi
• Hizmet içi ve sürekli eğitim
• Yöneticilerin eğitimi

Yönlendirme
İnsanla ilgili olması nedeniyle doğal olarak yönlendirme işlevi, psiko-sosyal bir işlevdir. Başlıca yönlendirme faaliyetleri olarak; motivasyon, liderlik, iletişim ile çalışanların davranışlarını etkileyebilecek diğer faaliyetler sayılabilir. Çatışmaların çözümü, rol dağılımı, çalışanların görev ya da yapılanma sayesinde kaynaştırılması da bu anlamda önem taşır.
Yönlendirme işlevi, yönetimde eylemi başlatan önemli bir işlevdir. Yönlendirme, birtakım emirlerle, yazılı talimatlarla, görevlendirmelerle yapılmakla birlikte çalışanların performansından en iyi şekilde yararlanmak için motivasyonla da desteklenmelidir.
Liderlik
Liderlik, en kısa şekilde, “davranışları etkileyebilme yeteneği” olarak tanımlanabilir. Yöneticilik, eğitim ve öğretim ile kazanılabilen bir özellik iken liderlik, başka nitelikleri gerektirir
Liderler; topluluklar, örgütler içerisinde konumlarından bağımsız olarak sözlerine değer verilen, başkalarını etkileyebilen ve peşinden gidilen kişilerdir. Bu kişilerin yönetici olması şart değildir.
Liderlik : • Zekâ, • Dürüstlük ve güvenilirlik, • Yenileşmeye açıklık, • Yetenekli insanları bulup çalıştırabilme yeteneği, • Kolay dos tluklar ve ortaklıklar kurabilme yeteneği. Gerektirir.

Motivasyon (Güdüleme)
“Motivasyon, ihtiyaç duyulan doyumu sağlamaya yönelik bir içgüdüdür.”
“Motivasyon, davranışın uyarıcısıdır.”
İyi bir yöneticinin personel motivasyonu konusunda yeterince bilgili ve becerili olması gerekir. Yöneticilerin personele yaklaşımı ve değerlendirmesi, insan yapısına bakış açıları ve bu konudaki varsayımları ile yakından ilgilidir. Bu anlamda birbiri ile ters düşebilen iki bakış açısı söz konusudur:
• Negatif Bakış: Bu bakışa göre sıradan bir insan, iş yapmayı yapısal olarak sevmez ve ilk fırsatta işten kaçar.
• Pozitif Bakış: Bu bakışa göre ise insanlar için işle ilgili bedensel ve zihinsel enerji harcamak, oyun oynamak ya da dinlenmek kadar doğal bir şeydir. Bu anlamda sıradan bir insan, yapısal olarak işe karşı değildir.
Denetleme-Kontrol
Yönetimin önemli bir işlevi olan denetim ile yapılan planın amaca uygun olarak yürüyüp yürümediği incelenir. Yöneticiler, her ne kadar bazı sorumlulukları daha alt kademelere delege etmişlerse de nihai sorumluluk kendilerine ait olacağından denetim konusunda özenli olmak durumundadırlar. Klasik bir denetim sürecinin dört bileşeni vardır. Bunlar:
1. Nitelik, nicelik ve zaman açısından standartların belirlenmesi: Standartlar; ölçülebilir, anlaşılabilir ve bireyler tarafından denetlenebilir olmalıdır.
2. Sonuçların ölçülmesi: Yönetim sürecinin her aşamasında elde edilen sonuçlar ölçülebilir olmalıdır. Bu ölçümler, karmaşık bazı işlemler ya da teknikler gerektirmemeli olabildiğince basit olmalıdır.
3. Sonuçların standartlar ile karşılaştırılması: Her aşamada elde edilen sonuçlar, başlangıçta belirlenen standartlar ile karşılaştırılarak hedef ve amaçlara ne ölçüde ulaşıldığı değerlendirilmelidir.
4. Gereken değişikliklerin yapılması: Elde edilen sonuçların planlanan standartlardan sapması halinde ya amaç ve hedeflerde değişiklik yapılmalı; ya standartlar yeniden gözden geçirilmeli ya da performansı arttırmaya yönelik önlemler alınmalıdır.
Karar Verme
Karar verme, teknik bir işlev olup yönetimin tüm diğer işlevleri ile yakından ilişkilidir. Yönetici demek, karar veren demektir.Karar verme işlevinin başlıca üç yönü üzerinde durmak gereklidir. Bunlar:
1. Düzenleme
2. Sorun çözme
3. Kaynak kullanımı
SAĞLIKLA İLGİLİ OLAYLARIN ÖLÇÜLMESİ
Yataklı Sağlık Kurum ve Kuruluşları Hizmet Kalitesi Ölçütleri
Yataklı sağlık kuruluşlarının verdikleri hizmetin kalitesini değerlendirmek amacıyla çeşitli ulusal ve uluslararası kuruluşlar tarafından belirlenmiş kriterler ve ölçütler bulunmaktadır. Örneğin Uluslararası Standartlar Örgütü (ISO), Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), OECD, Uluslararası Birleşik Komisyon (JCI), Sağlık Bakanlığı, Türkiye Akreditasyon Kurumu (TURKAK) gibi kuruluşların her birinin kendine özgü değerlendirme kriterleri vardır.
Yönetici tarafından bilinmesi gereken temel kriterler - DSÖ önerileri:

• Gross ve Net ölüm hızları
• Anestezi Ölüm Hızı
• Postoperatif Ölüm Hızı
• Doğumhane Ölüm Hızı
• Bebek ve Fetüs Ölüm Hızları
• Sağlık Kuruluşları Enfeksiyon Hızları
• Otopsi Hızı
• Sezaryen Hızı
• Gereksiz Cerrahi İşlem Hızı
• Ortalama Yatış Süresi
• Yatak İşgal Hızı
• Yatak Değişim Aralığı
• Yatak Değişim Hızı

Hastalıkların Ölçülmesi

Hastalıkların görülme sıklığını ölçmek amacıyla kullanılan iki önemli ölçüt vardır:

• Prevalans: Halen toplumda var olan hastalık miktarını gösterir.

• İnsidans: Yeni hastalık vakalarının ortaya çıkış hızını gösterir.

Prevalans ,Bir toplumda belirli bir anda saptanan eski ve yeni tüm vakaların, hastaların risk altındaki nüfusa oranıdır.

İnsidans ,Bir hastalık ya da sağlıkla ilgili bir olay açısından risk altındaki bir toplumda belirli bir süre içerisinde ortaya çıkan yeni vakaların risk altındaki topluma oranıdır.



Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı tanımlamaya göre sağlık; “sadece hastalık ya da sakatlığın olmaması değil; bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir”.
Sağlık Hizmet Sunumunda 5 Temel Kusur:
1. Tersine hizmet: Sağlık hizmetine muhtemelen en az ihtiyaç duyan insanlar, bu hizmetlerden en fazla yararlanmaktadırlar.
2. Fakirleştiren hizmet: Hastaların aşırı mali yük altında ezilip fakir düşmelerinin nedeni, sosyal güvenliğin olmaması ve sağlık hizmetlerinin büyük oranda cepten karşılanmasıdır.
3. Parçalı ve parçalayan hizmet: Sağlık hizmetlerinde giderek artan aşırı branşlaşma hizmetin parçalı olması sonucunu ortaya çıkarmaktadır.
4. Güvensiz hizmet: Kötü tasarlanmış ya da kötü uygulanan sistemler, güvenlik ve hijyen standartlarını güvence altına alamaz. Bunun sonunu olarak yüksek oranlarda hastane enfeksiyonları ve tıbbi uygulama hataları ortaya çıkmaktadır.
5. Yanlış yönlü hizmet: Sistemler kendi haline bırakıldıklarında sonuca en hızlı biçimde erişme yönelimindedirler.
SAĞLIK HİZMETLERİ
Sağlık hizmetleri denildiğinde hastalıkların teşhisi, tedavisi ve rehabilitasyonu kastedilmektedir. Ülkemizde genel olarak;
1.koruyucu sağlık hizmetleri,
2.tedavi hizmetleri,
3.iyileştirme/rehabilitasyon hizmetleri olarak gruplandırılır.
Koruyucu Sağlık Hizmetleri
Koruyucu sağlık hizmetleri çevreye yönelik ve kişiye yönelik hizmetler olmak üzere ikiye ayrılır.
Çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri: Çevre sağlığı hizmetleri kapsamında; fiziksel biyolojik ve sosyal çevreye yönelik faaliyetler yer almaktadır.
Çevreye yönelik bazı koruyucu sağlık hizmetleri:

- Bataklıkların kurutulması,
- Su kaynaklarının sağlanması ve denetimi,
- Katı atıkların denetimi,
- Vektör ve zararlı canlılarla mücadele,
- Besin sağlığı,
- Hava kirliliğinin denetimi,
- Gürültü kirliliğinin önlenmesi,
- Radyolojik zararlıların kontrolü,
- İş sağlığı.


Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri: Kişilerin sağlığının korunmasına yönelik olarak hekim, hemşire, sağlık memuru gibi sağlık personelleri tarafından verilen hizmetlerdir.

- Bağışıklama,
- İlaçla koruma,
- Erken tanı,
- Sağlıklı beslenme,
- Aile planlaması,
- Sağlık eğitimi.

Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri
Bireylerin hastalanmaları ve yaralanmaları durumunda, onların tekrar eski sağlıklarına kavuşması için yapılan hizmetlere tedavi edici sağlık hizmetleridir.

• Birinci basamak tedavi edici sağlık hizmetleri: Tedavi edici hizmetler; ayaktan sunulur.
• İkinci basamak tedavi edici sağlık hizmetleri: Yoğun tıbbi bilgi ve teknoloji gerektirmeyen hastalıkların tedavisini içine alan sağlık hizmetleridir.
• Üçüncü basamak tedavi edici sağlık hizmetleri: Yoğun bilgi ve teknoloji gerektiren sağlık hizmetlerinin sunulmasını kapsamaktadır. Üniversite hastanesi, eğitim hastaneleri gibi sağlık kuruluşlarında üçüncü basamak sağlık hizmetleri sunulmaktadır.

Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri
Hastalık veya yaralanmalar sonucu kişilerin kaybettiği bedensel ve zihinsel yetilerinin tekrar kazandırılması amacıyla yapılan tıbbi ve sosyal hizmetlere rehabilite edici sağlık hizmetleri denilmektedir.

• Tıbbi Rehabilitasyon: Hastanın işitme cihazı, protez gibi ortopedik cihazlar yardımı ile varolan engellerinin giderilmesini destekleyen uygulamaları içerir.
• Sosyal Rehabilitasyon: Hastanın veya bireyin içinde bulunduğu duruma veya yeniden topluma kazandırılmasına yönelik olarak yapılan toplumsal düzeydeki işlevlere odaklı çalışmalardır.

Sağlığın Geliştirilmesi Hizmetleri
Sağlığın geliştirilmesi hizmetlerinde temel sorumluluk, bireylere aittir ve sağlıklı kişilerin sağlık düzeylerini daha üst seviyeye yükseltmek için sağlanan hizmetlerden oluşur.
Sağlık hizmetleri sınıflandırması ülkemizde genel olarak; koruyucu sağlık hizmetleri, tedavi hizmetleri, iyileştirme/rehabilitasyon hizmetleri olarak gruplandırılır. Ancak, “Bütüncül Sağlık Hizmetleri”nden bahsedildiğinde sağlığın geliştirilmesi hizmetlerinin de bu kapsama dâhil edilmesi gereklidir.

Türkiye’de sağlık hizmetlerine yönelik yapılan çalışmalar, Cumhuriyetin kuruluşu ile birlikte başlar. Türkiye Cumhuriyeti’nin kuruluşunu takiben diğer alanlara benzer biçimde sağlık alanında da batı tarzı bir yapılanmaya gidildiği görülmektedir.
Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Gelişimi
2003 yılında Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı ile günümüz sağlık sisteminde yeniliklerin ortaya konulduğu bu devinim, yıllara göre aşağıda kısaca özetlenmektedir:
1920-1923 Yılları Arası Dönem: Sağlık Bakanlığı, TBMM’nin açılışı sonrası 3 Mayıs 1920 tarihinde üç sayılı kanun ile kurulmuştur. İlk Sağlık Bakanı Dr. Adnan Adıvar’dır. Bu dönem sağlıkla ilgili düzenli bir kayıt fırsatı olmamıştır.
1923-1946 Yılları Arası Dönem: Cumhuriyetin ilanında sonra Sağlık Bakanı olarak görev yapan Dr. Refik Saydam’ın öncülü- ğünde yapılan çalışmalar, ülkemizin sağlık hizmetlerinin kuruluşunda ve gelişmesinde önemli düzeyde rol oynamıştır. Bu dönemde, 1928 tarihli “1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun” ve 1930 tarihli “1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu” gibi halen yürürlükte olan düzenlemeler yapılmıştır.
Her ilçede hükümet tabibi olması sağlanmaya çalışılmıştır. İllere rehber olmak üzere ilk olarak 1924’te Ankara, Diyarbakır, Erzurum, Sivas Numune Hastaneleri ve 1936’da Haydarpaşa Numune Hastanesi açılmıştır. Daha sonraki yıllarda tamamlanan Trabzon ve Adana Numune Hastaneleri ile Numune Hastanesi sayısı 7’ ye çıkarılmıştır.
1946-1960 Yılları Arası Dönem: Cumhuriyet Döneminin ilk yazılı sağlık planı olarak da adlandırılabilecek olan “Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı” 1946 tarihindeki Yüksek Sağlık Şurası’nca onaylanmıştır. Milli Sağlık Planı ve Milli Sağlık Programı, yasal metin haline getirilerek tümüyle uygulanamamıştır.
1952 yılında Ana Çocuk Sağlığı Şube Müdürlüğü, Ankara’ da 1953’ te bir Ana ve Çocuk Sağlığı Tekâmül Merkezi kurulmuştur. Doğumda beklenen yaşam süresi ortalama olarak, 1950–1955 yıllarında 43.6 yıl, 1960–1965 yıllarında 52.1 yıl, 1970–1975 yıllarında 57.9 yıl olarak gerçekleşmiştir.
Boğmaca aşısının ülkemizde ilk olarak üretimi ise 1948 yılına rastlamaktadır.
1960-1980 Yılları Arası Dönem: 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun, 1961 yılında çıkarılmıştır. Sağlıkta sosyalizasyon, fiilen 1963 yılında başlamıştır. 1983’te ise ülkenin tümüne yayılmıştır.
1980-2002 Yılları Arası Dönem: Vatandaşların sosyal güvenlik hakkına sahip olmalarının yanı sıra bu hakkın gerçekleşmesinin devletin sorumluluğunda olduğuna yönelik hükümler 1982 Anayasasında yer almıştır. 1983 yılında çıkartılarak uygulamaya konulan 2827 sayılı aile planlaması hizmetlerine ilişkin ikinci kanun ile aile planlaması hizmetlerinin kapsam ve sınırlarını genişletmiştir.
1990’lı yıllarda yürütülen Sağlık Reformu çalışmalarının ana bileşenleri şunlardır:
- Sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanarak Genel Sağlık Sigortasının kurulması,
- Birinci basamak sağlık hizmetlerinin aile hekimliği çerçevesinde geliştirilmesi,
- Hastanelerin özerk sağlık işletmelerine dönüştürülmesi,
- Sağlık Bakanlığının koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik veren sağlık hizmetlerini planlayıp denetleyen bir yapıya kavuşturulması.
2003 Yılı Sonrası: “Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde, “Herkese Sağlık” başlığı altında sağlık alanında yürütülmesi öngörülen temel hedefler 2003 yılında ortaya konulmuştur. Bu hedefler:

- Sağlık Bakanlığı’nın idari ve fonksiyonel açıdan yeniden yapılandırılması,
- Tüm vatandaşların genel sağlık sigortası kapsamı altına alınması,
- Sağlık kuruluşlarının tek çatı altında toplanması,
- Hastanelerin idari ve mali açıdan özerk bir yapıya kavuşturulması,
- Aile hekimliği uygulamasına geçilmesi,
- Anne ve çocuk sağlığına özel önem verilmesi,
- Koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılması,
- Özel sektörün sağlık alanına yatırım yapmasının özendirilmesi,
- Tüm kamu kuruluşlarında alt kademelere yetki devri,
- Kalkınmada öncelikli bölgelerde yaşanan sağlık personeli eksikliğinin giderilmesi,
- Sağlık alanında e-dönüşüm projesinin hayata geçirilmesi.

“Sağlıkta Dönüşüm Programı”, sekiz tema etrafına odaklanmıştır. Bunlar:
1. Planlayıcı ve denetleyici Sağlık Bakanlığı,
2. Herkesi tek çatı altında toplayan genel sağlık sigortası,
3. Yaygın, erişimi kolay ve güler yüzlü sağlık hizmet sistemi,
4. Bilgi ve beceri ile donanmış, yüksek motivasyonla çalışan sağlık insan gücü,
5. Sistemi destekleyecek eğitim ve bilim kurumları,
6. Nitelikli ve etkili sağlık hizmetleri için kalite ve akreditasyon,
7. Akılcı ilaç ve malzeme yönetiminde kurumsal yapılanma,
8. Karar sürecinde etkili bilgiye erişim: Sağlık bilgi sistemi.
Bakanlık Merkez Teşkilatında; Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü ve Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü gibi Bakanlığın yeni misyonuna uygun hizmet birimler kurulmuştur.

• Bakanlık Taşra Teşkilatında ise yeniden yapılandırarak il sağlık müdürlüğüne ilaveten ilçe sağlık müdürlükleri kurulmuştur.
Sağlık hizmetleri sunumu, Sağlık Müdürlüğü ile birlikte yeni kurulan iki kurum aracılığıyla birlikte olmak üzere 3 ayrı yapı tarafından yürütülmektedir.





1. İl Sağlık Müdürlüğü:
- Bağlı kuruluşların il teşkilatlarının koordinasyonu,
- Acil ve afetlerde sağlık hizmetlerinin yürütülmesi,
- Özel sağlık kuruluşlarının (özel hastane, tıp merkezleri, muayenehane vb.) iş ve işlemleri nin yürütülmesi,
- Kamu ve özel kurumlarda yer alan özellikli hizmet birimlerinin (yoğun bakım, organ nakli, diyaliz gibi) ruhsatlandırılması ve denetlenmesi,
- Bakanlığın yatırım planlama ve takibi,
- Kamu ve özel hastanelerin denetim, izleme ve değerlendirme faaliyetleri,

2. Halk Sağlığı Müdürlüğü: Yeni düzenleme çerçevesinde oluşturulan halk sağlığı müdürlüğü’nün görevleri aşağıdaki gibi düzenlenmiştir. Bu hizmetler birinci basamak sağlık hizmetleri çerçevesinde sunulmaktadır.

- Halk Sağlığını korumak ve risk faktörlerine yönelik mücadele etmek,

- Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumu,

- Obezite, sigara ve zararlı alışkanlıklar ile mücadele,

- Halk sağlığını tehdit eden konularda önlem almak,

3. Kamu Hastaneleri Birliği: Yeni düzenleme çerçevesinde oluşturulan Kamu hastaneler birliği, ikinci ve üçüncü basamak hizmetlerinden sorumludur ve görevleri aşağıdaki gibi düzenlenmiştir.

- İkinci ve Üçüncü Basamak sağlık hizmeti veren hastane ve Ağız ve Diş Sağlığı Merkezlerinin açılması, işletilmesi ve denetlenmesi,

- Bağlı kuruluşlarında hasta hakları, hasta ve çalışan sağlığına ve güvenliğine yönelik tedbirler almak,

- Performans değerlendirmesi yapmak, rapor hazırlamak,

- AMATEM, ÇİM gibi özellikli merkezlerin iş ve işlemlerini gerçekleştirmek.

Taşra teşkilatında oluşturulan Sağlık Hizmetleri Şube Müdürlüğü altında dokuz birim bulunmaktadır. Bu birimler;

• Kamu Yataklı Sağlık Hizmetleri Birimi,
• Özel Yataklı Sağlık Hizmetleri Birimi,
• Sağlık Hizmetleri Denetim Birimi,
• Sağlık Meslekleri Birimi,
• Özel teşhis Tedavi Merkezleri Birimi,
• Ağız Ve Diş Sağlığı Birimi,
• Eczacılık Birimi,
• Tıbbi Cihaz Ve Biyomedikal Birimi

Türkiye’de Sağlık Hizmet Kuruluşları

Aile hekimliği uygulaması, 13.11.2010 tarihinde 81 ilde başlatılmıştır. Bu merkezlerde, koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetleri verilir.


Sağlık Sistemlerinin Genel Özellikleri ve Türk Sağlık Sistemi
Sağlık sistemleri, 1960’lardan itibaren kamu politikalarında önemli bir yer tutmaktadır. Alma Ata konferansının (1978) ana konusunu temel sağlık ve sağlık sistemi bakış açısı oluşturuyor.
2000 Dünya Sağlık Raporu, sağlık sistemini “ana gayesi sağlığı iyileştirmek olan faaliyetleri yürütmek üzere var olan örgüt, kurum ve kaynakların bütünü” olarak tanımlamıştır.
Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) Sağlık Sistemi Çerçevesi Modeli, altı yapı taşı üzerine oturmaktadır. Bunlar;

• Sağlık hizmet sunumu,
• Sağlık insan gücü,
• Enformasyon sistemi,
• Tıbbi ürün- aşı ve teknolojiler,
• Sağlık finansmanı,
• Liderlik ve yönetişimden oluşmaktadır.

SAĞLIK SİSTEMLERİNİN DİNAMİK YAPILANMASI
Sağlık sistemlerinin odak noktasında hep insan vardır. Sistemin ana faaliyetini ise ülkenin kaynaklarını kullanmak yoluyla bireylere sağlık hizmeti sunulması oluşturmaktadır. Sistem ölçeğinde ele alındığında sağlık hizmetini birincil ve ikincil koruyuculuktan, tedavi edici hizmetlere ve rehabilitasyona kadar çok geniş çerçevede ele almak gerekir. Bu hizmetlerin kullandığı kaynaklar aslında sağlık sisteminin temel girdileridir.
Bu kaynaklar; ülkenin sağlıkla ilintili alt yapısı ve gereçleri, sağlık insan kaynakları ile sürdürülebilir sağlık finansmanıdır.

Sağlık Sistemi Arka Planı
Sağlık sisteminin arka planında; sistemde rol alan örgütler ve kuruluşlar ile alt yapılar yer almaktadır.
Sağlık sistemleri; sosyal, ekonomik, teknolojik, kültürel, politik, yasal ve çevresel değişikliklerle karşılıklı ilişki içindedirler.
Toplumun gelişmişliği, refah düzeyi, eğitim, iskân, ulaşım, sosyal güvenlik, beslenme, iklim ve temiz çevre gibi bir çok faktör, sağlık sisteminin hedeflerine ulaşmada etkili rol oynamaktadır.
Sağlık Sisteminde İlkeler ve Değerler
Değerler, kişilerin veya sosyal grupların ahlaki kabulleridir. Onların yaşamlarında değerli ve önemli buldukları yargıları değerleri oluşturmaktadır.
İlkeler ise, bir inanç sistemini veya mantık silsilesini şekillendiren genel ifadeler, temel kabuller ve prensiplerdir.
Sağlık Sistemi ve Toplum
Sağlık hizmetini talep eden hastalar ve hizmetin kullanıcıları, sadece hedef kitle olarak veya sistemden yararlanan kesim olarak görülmemelidir. Toplumun üyeleri olan bireylerin, grupların ve çeşitli örgütlerin sağlık sisteminin farklı yönleriyle ayrı ayrı ilişkileri vardır. Sistemle ilişkili olan bu kesimler, vatandaş olmalarından kaynaklanan çeşitli hak ve yükümlülüklere sahiptirler. Bu çerçevede sağlık sisteminin finansmanını sağlayan vatandaşlardır. Sistemin işleyişinde bu nedenle önemli rol üstlenirler.
Hizmet alanının memnuniyetinde ise ilk koşul, hizmeti sunana güvendir.
Sağlık Hizmeti Sunumu
Sağlık hizmeti sunumu, sistemin en önemli fonksiyonlarından biri olarak kabul edilebilir; sistemin girdileri bu yolla çıktıya dönüşmektedir.
Hizmet sunumu, birincil ve ikincil koruyuculuktan, tedavi edici hizmetlere ve rehabilitasyona kadar tüm hizmetleri kapsamaktadır.
Sağlık hizmetinin etkili, verimli sunulması ve beklenen çıktılara ulaşabilmesi, sağlık sisteminin diğer elemanlarıyla yakından ilişkilidir.
Sistemin Kaynakları
Sağlık sisteminin girdi olarak kullandığı kaynaklar çok çeşitlilik göstermektedir. Ülkenin sağlıkla ilgili alt yapısı, her türlü tıbbi gereç ve teknolojiler, ilaçlar, sağlık insan kaynakları, finans kaynakları, bilgi sistemleri sağlık sistemin başlıca kaynaklarını teşkil etmektedir.
Alt Yapı İlaç ve Tıbbi Gereçler
Sağlık alt yapılarından kasıt, sağlık yapıları ve donanımları dâhil fiziksel ortamlardır. Ancak sistem bakışıyla bunların sürdürülebilir olmasını da alt yapı içinde değerlendirmek gerekir. Tıbbi gereçler ise tüm sağlık teknolojileri ve malzemelerinden oluşur.
Toplumun kaliteli ilaca erişiminin mevzuat, organizasyon ve finansman açısından sağlanmasını takiben akılcı ilaç kullanımını temin etmek sistemin önceliği olmaktadır.
Akılcı ilaç kullanımı Dünya Sağlık Örgütünün 1985 yılında Nairobi’de tanımlamış olduğu şekliyle; “kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozajda, en uygun maliyetle ve kolayca sağlayabilmeleridir”.
Sağlık İnsan Kaynakları
Sağlık insan kaynağı veya sağlık iş gücü ile ana görevleri sağlığın iyileştirilmesi olan meslek sahipleri kast edilmektedir
Sağlık iş gücünün sistemin performansına anlamlı bir şekilde katkı yapabilmesi, eğitimli, hizmet standartlarını uygulama yetkinliğine sahip, ihtiyaca uygun olarak yeter sayıda meslek mensubunun dengeli dağılımıyla mümkündür.
Bu itibarla kapsamlı bir personel politikası; eğitim, istihdam, ücretlendirme ve atamaların planlanması ile organizasyonunu kapsamaktadır.
Sağlık Finansmanı
Sağlık finansmanı deyince, gözetilen amaçlar doğrultusunda parasal kaynakların edinilmesi, toplanması ve uygun yere tahsisi şeklinde üç temel fonksiyon anlaşılmaktadır.
Sağlık sisteminin ekonomik boyutunu göstermesi bakımından “toplam sağlık harcaması”, devletin sağlık sistemindeki etkisini ve gücünü göstermesi bakımından da “kamu sağlık harcaması” başlıca göstergelerdir. “Ekonomik boyut”, sistemin etkililiğinin göstergesi değildir.
Sağlık Bilgi Sistemi
Günümüz sağlık sistemlerinin alt yapı kadar önemli olan yapı taşlarından biri de enformasyonbilgi sistemleridir. Sağlık enformasyonu, sağlık hizmeti veren kuruluşlar, saha araştırmaları, nüfus ve sicil kayıtları ile sürveyans sistemleri gibi farklı veri kaynaklarından elde edilir. Sağlık sisteminin farklı alanlarında verilecek kararları yönlendirecek olan gözlem, değerlendirme ve farklı yollarla toplanan tüm verilere erişimi kapsayan bir sistemdir.
Veri her türlü sembole, ger- çekliğe verilen genel bir addır; kaydedilen her türlü bulgu, belge ve gözlemdir. Enformasyon verilerin işlenmiş, anlamlandırılmış halidir; Bilgi, enformasyonun tecrübe, değerler, iç görü ve kurallar ile birleşiminden oluşur; yorumlanmış enformasyondur.
Sağlıkta Liderlik ve Yönetişim
Dünya Sağlık Örgütüne göre sağlık sistemlerinin performansı; kaynakların geliştirilmesi, finansman, hizmet sunumu ve liderlik fonksiyonlarının organize edilme biçimi ile yakından ilişkilidir. Sistemin düzenlemesini, takibini ve yönlendirmesini yapmakta olan liderlik, diğer fonksiyonları yakından etkilemektedir.
*Devlet yapısında liderlik görevi, hükümetler tarafından üstlenilmekte ve genellikle Sağlık Bakanlıkları eliyle yürütülmektedir.
Genel yaklaşımla otorite olarak devlet görülmekte ise de yönetme sorumluluğu farklı devlet kurumları arasında paylaşılabilmektedir. Genelde merkezde bakanlık düzeyinde, yerelde ise yerel yönetimler veya sağlık idareleri şeklinde sorumluluk üstlenilmektedir.
Sağlık Sistemlerinin Hedefleri ve Sonuçları
Başarılı sağlık sistemlerinde erişebilirlik, kapsayıcılık, kaliteli hizmet ve toplumun ihtiyaçlarının karşılanması gibi kazanımların elde edilmesi beklenir.
Coğrafi ya da fiziksel erişilebilirlik yanında alınan hizmetlerin bedelini karşılayabilmeyi ifade eden finansal erişebilirlik, sunulan hizmetin kabul edilebilirliğini ve benimsenmesini ifade eder. Finansal erişebilirlik, psikolojik ve kültürel erişebilirlik gibi farklı yönlerden ele alınabilmektedir. Genel kapsayıcılık olarak da ifade edilebilen evrensel erişim ya da evrensel kapsayıcılık, ilgili toplumda herkesin tüm boyutlarıyla sağlık hizmetlerine erişimini sağlayan bir sağlık sistemi kurgusunu ifade etmektedir.
Sağlık hizmetinde kalite; sağlık hizmetini organize edenler, sağlık programlarının yürütücüleri ve hizmeti sunanlar, hizmetten yararlanan hastalar ve toplumun diğer fertleri, açısından farklı algılanmaktadır. Kaliteli sağlık hizmeti denilince; etkili, güvenli, verimli, entegre ve kapsamlı, kesintisiz ve hasta odaklı bir sağlık hizmeti akla gelmektedir.
Reaktif ve proaktif davranmak sağlık sisteminde kurulması gereken bir diğer dengedir. Reaktif davranmak, pasif kalıp, sorumluluk ve inisiyatifi hastaya bırakmaktır. Reaktif yaklaşımda hastanın talebi karşılanır. Proaktif yaklaşımda ise insanların sağlık düzeylerini yükseltme esastır. İnisiyatif ve sorumluluğu sistem kendi üzerine alır.
Sağlık sistemlerinin sağlığı koruyucu ve iyileştirici iki temel rolü bulunmaktadır. Bu rollere ilişkin hedefler, ülkelerin sağlık politika veya strateji belgelerinde yer alır. 2000 Dünya Sağlık Raporu sağlık sistemlerinin genel hedeflerini; sağlık düzeyinin iyileşmesi, sosyal ve finansal koruyuculuk ile cevap verebilirlik şeklinde özetlemektedir. Bu hedeflere sistemin nihai olarak ulaşması beklenmekle birlikte; bunlar tek başına sağlık sitemindeki aktörlerin performansına bağlı değildir. Bu yüzden başta sosyal, ekonomik, politik unsurlar olmak üzere birçok sistem dışı faktörün de göz önünde bulundurulması gerekir.
Kaba ve hastalığa özgü ölüm oranları, hastalıkla kaybedilen yıllar, DALY, QALY gibi ölçütler ile açıklanmaktadır. Ancak bu ölçütler, sağlığın biyomedikal yönünü göstermektedir. Toplumun beklenti ve değerlerini de kapsayan bir sağlık tanımı açısından yaklaşıldığında ölçütlerin yetersiz kalacağı düşünülebilir.

Sağlık sisteminin hedeflerinden olan finansal koruyuculuk, daha ziyade hastalığın ekonomik yüküne karşı koruyuculuğu ifade eder. Hastalık durumunda finansal erişim önündeki engellerin kaldırılması için yapılan düzenlemeleri kapsar. Bir diğer hedef olan sosyal koruyuculuk ise daha geniş bir kavramdır; insanların refahını olumsuz yönde etkileyen durumların engellenmesi, yönetilmesi ve üstesinden gelinmesiyle ilgilidir
Sağlık sisteminin cevap verebilirlik hedefi, Dünya Sağlık Örgütü tarafından, “hastaların onurunu, mahremiyetini ve özerkliğini korumak ve tüm nüfus gruplarının kendilerine has ihtiyaçlarına ve hassasiyetlerine duyarlı olmak suretiyle insanların beklentilerini karşılamak” olarak tanımlanmaktadır.
TÜRK SAĞLIK SİSTEMİ
Türk Sağlık Sisteminin Arka Planı
Selçuklu ve Osmanlıdan bu yana vakıf hastaneciliği birikimi olan ülkemizde Cumhuriyet döneminde Sağlık Bakanları olan Refik Saydam ve Behçet Uz politikaları, kalıcı izler bırakmıştır. 1960’lı yıllardan beri yaygınlaştırma mücadelesi verilen sağlıkta sosyalizasyon politikası, özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinin yaygınlaşmasında önemli rol oynamıştır.
İkinci Dünya Savaşı sonrası Dünya Sağlık Örgütünün kurulmasıyla dünyada küresel halk sağlığı konusunda yoğun bir bilgi paylaşımı başlamış, ortak hedeflere yönelmeler olmuştur. İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi yine bu döneme rastlamaktadır. Temel sağlığın devlet politikası haline gelmesini öngören 1978 tarihli Alma-ata Deklarasyonu önemli bir dönüm noktasıdır. 1986’da Ottowa, 1997 Jakarta Şartlarında da “sağlığın geliştirilmesi” öne çıkarılmıştır. 1996’da Ljubljana’da sağlık reformu gündeme alınmıştır. 90’larda dünyada sağlık reformu tartışmaları yapılmakta, Türkiye’de de bunun yansımaları görülmektedir. 2008 tarihli Estonya Tallinn Şartı ise “sağlık ve refah için sağlık sistemlerini” ele almıştır. Bu gelişmeler, ülkemizde siyasi istikrarın sağlandığı, ekonomik gelişmenin hızlandığı bir döneme rastlamıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programının hazırlanıp kamuoyuyla paylaşılması, detaylı çalışmaların yürütülmesi, sahada uygulamaya konulması ve sonuçlarının alınması da aynı döneme rastlamaktadır.
Türk Sağlık Sistemi Üzerinde Etkili İlkeler ve Değerler
Sağlıkta Dönüşüm Programı; *etkililik, *verimlilik, *hakkaniyet, *katılımcılık ve *insan merkezli olma gibi ilkeleri öne çıkarmıştır.
Türk Sağlık Sistemi ile Toplum Etkileşimi
Günümüz Türkiye’sinde hastalar artık pasif hizmet alıcıları değil, bilgili ve talepkâr tüketiciler olmaya başlamıştır. Bu katılımcılık talebinin her zaman olumlu yönde işlediği ise söylenemez. Sağlık hizmetlerinin riski, komplikasyonları ve sekelleri göz ardı edilerek ve çoğu zaman medya ve fırsatçı odakların da teşvikiyle abartılı tepkiler verilmektedir. Bunlar yetersiz tedavi, önlenebilir tıbbi hata ve ihmal gibi değerlendirilerek hukuki süreçler başlatılmaktadır.
Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Sunumu
Türkiye’de sağlık hizmetlerinin sunumunda basamaklı bir örgütleme mevcuttur. Her ne kadar etkili bir sevk zinciri kurulamasa da birinci basamak sağlık örgütleri ile ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları arasında hem fiziki yapılanma hem de görev tanımları bakımından net bir ayrışma olduğu görülmektedir.

Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri
“vatandaşın”, çeşitli nedenlerle başvurduğu ilk sağlık kurumu ve bu kurumda üretilen sağlık hizmeti “birinci basamak sağlık hizmeti” olarak tanımlanabilir.
Aile Sağlığı Merkezleri, aile hekimi liderliğinde bağışıklama ile anne ve çocuk sağlığına yönelik birinci basamak sağlık hizmetlerine ağırlık vermektedir. Aile hekimliği ile Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun yönetimi altında, yaklaşık 80 milyon kayıtlı bireyin olduğu bir birinci basamak sağlık örgütlenmesi gerçekleştirilmiştir. Ancak zorunlu bir sevk zinciri olmadığı için kayıtlı bireylerin oldukça sınırlı bir kesimi bu hizmetlerden yararlanmaktadır. Hekim başına 3500 den fazla kayıtlı nüfus düşmektedir.
İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Hizmetleri


İkinci basamak resmi sağlık kurumu ifadesinden;
- Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan Devlet Hastaneleri,
- Özel Dal Hastaneleri,
- SSK Hastaneleri ve
- Diğer resmi kurum hastaneleri anlaşılır.
İkinci basamak özel sağlık kuruluşu ifadesinden;
- Özel Hastaneler Yönetmeliği'ne göre ruhsat almış özel hastaneler ile
- Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel tıp merkezleri ve özel dal merkezleri anlaşılacaktır.
Üçüncü basamak sağlık kurumu ifadesinden;
- Eğitim ve araştırma hastaneleri,
- Özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ile
- Üniversite hastaneleri anlaşılacaktır.



Türkiye sağlık sisteminde ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin ayrışma sorunu vardır.Rehabilitasyon hizmetleri sınırlı olup genellikle hastanelerde verilmektedir. Ruh sağlığı, alkol ve uyuşturucu bağımlılığı konularında hizmet veren özel merkezler mevcuttur. Doktora başvuru miktarının hala % 64-68’i ikinci ve üçüncü basmak hastanelerde olmaktadır.

Türk Sağlık Sisteminde Kaynaklar

Türk Sağlık Sisteminde Alt Yapı, İlaç ve Tıbbi Gereçler

Ülkemizde daha önce farklı sosyal sınıflarda, çalışanlar ile bakmakla yükümlü olduğu aile fertlerinin sağlık ve sosyal güvence sistemleri farklı yapılar altında örgütlenmişti. Memurların güvencesi, çalıştığı kurumları, memur emeklilerinin güvencesi Emekli Sandığı, işçilerin güvencesi Sosyal Sigortalar Kurumu, serbest iş sahiplerinin güvencesi BAĞ-KUR sorumluluğu altındaydı. Yoksul kesim için sınırlı bir güvence olan Yeşil Kart uygulaması yapılmaktaydı.

Genel sağlık sigortası kapsamında olan herkes, serbest eczanelerden ilaç temin edebilmektedir. 2016 yılında 2 milyar kutu ilaç tüketilmiş ve toplam ilaç harcaması 20 milyar liraya yaklaşmıştır. İlaç tüketiminde son yıllarda çok hızlı bir artış olmakla birlikte 2004 yılından beri uygulanmakta olan yeni ilaç fiyat politikaları, ilaç fiyatlarının düşmesine yol açmıştır.

1985 yılında Nairobi’de yapılan Dünya Sağlık Örgütü toplantısı, Akılcı İlaç Kullanımı çalışmaları için başlangıç sayılmaktadır. Türkiye’de ise Sağlık Bakanlığınca Akılcı İlaç Kullanımı ile ilgili ilk çalışmalar 1992 yılında başlatılmıştır.

Türkiye’de Sağlık İnsan Kaynakları

Sağlık Bakanlığı bünyesinde çalışan insan kaynağı 10 yılda (2002-2012) ikiye katlanmıştır. Özel sağlık kuruluşlarında da benzer artış gerçekleştirilmiştir.

Türkiye sağlık sistemi belirgin bir şekilde doktor merkezli olarak işlemektedir. Aslında kapsamlı bir tıp eğitimi gerektirmeyen birçok görev doktorun üzerindedir. Hemşireler açısından da durum farklı değildir. Bazı alanlarda aşırı görev üstlenilirken birçok alanda yetkinlikle uyumlu olmayan yol izlenmekte ve gereken sorumluluk verilmemektedir. Sağlık mesleklerinde görev tanımları, yetkilendirme ve bu yetkilere uygun yetkinlik kazandırma konusu insan kaynağı politikası ile uğraşanların öncelikleri arasında olmalıdır.







Türkiye’de Sağlık Finansmanı

Türkiye, kişi başı milli gelirin % 4,8’ini (2005) sağlığa harcamaktadır. OECD ortalamasının % 6,7, Avrupa ortalamasının ise % 9,8 olduğu göz önüne alınırsa, oransal olarak oldukça düşük bir sağlık harcamasından söz edebiliriz.

İkinci ve üçüncü basamak hastanelerde mevcut ödeme mekanizması hizmetin miktarına bağlıdır. Ödeme açısından ikinci ve üçüncü basamak hastaneler arasında oluşturulan fark sunulan hizmetin niteliğiyle ilgili olmaktan ziyade belli bir çarpanla hesaplanmaktadır. Bu fark da üçüncü basamak hastanelerin kendilerinden beklenen hizmet yükünü üstlenmelerine yeterli olmamaktadır. Sağlık Bakanlığı klinik kalite konusunda bir proje yürütmekte ise de hali hazırda ödeme sistemi kaliteli hizmet ve çıktı açısından bir farklılık oluşturmamaktadır. Hatta bunun sonucu olarak hastanelerin çoğu komplike ve riskli vakaları sahiplenmekten kaçınmaktadırlar.

Türkiye’de Sağlık Bilgi Sistemi

Türkiye Sağlık Sistemi, 2003 yılından itibaren uygulamaya konan Sağlıkta Dönüşüm programıyla birlikte enformasyon teknolojilerine büyük önem vermiş ve çok sayıda proje hayata geçirilmiştir.

Türk Sağlık Sisteminde Yönetişim ve Liderlik

Sağlık sistemimizin örgütlenme biçimine göre şehirlerde koruyucu hizmetler ve birinci basamak sağlık hizmetleri ile ikinci ve üçüncü basamak hastane hizmetleri arasında işlevsel bir ayrışma mevcuttur. Birinci basamak sağlık hizmetleri, büyük oranda Sağlık Bakanlığı ve alt kuruluşlarının liderliğinde ve denetiminde yürütülmektedir.

Sisteminin Çıktıları ve Neticeleri

Türkiye sağlık sisteminde Sağlıkta Dönüşüm Programının uygulamaya başlandığı 2003 yılından bugüne oldukça belirgin değişiklikler olmuştur. Bu değişikliklerin sağlık sistemi çıktılarına da yansıdığı açık biçimde görülmektedir. Örneğin on yıl içinde, doğumda beklenen ömür 72,5 yıldan 78 yıla çıkmış; bebek ölüm hızı bin doğumda 31,5’ den 7,6’ya; anne ölüm hızı yüz bin doğumda 64’ten 14,7’ye düşmüştür. Yine katastrofik sağlık harcamasının on bin hane halkında 81’den 31’e düşmesi oldukça çarpıcıdır.

Türk sağlık sistemi, ekonomik gelişme, istikrar ve liderlik ile halkın sisteme ve hizmet sunucularına olan güvenini fırsata dönüştürerek kendini geliştirmiştir. Diğer taraftan Türkiye’de 65 yaş üstü nüfus, beş yılda 2 puan artarak 2015 de % 8’e yükselmiştir. 2050 de nüfusun % 21’inin 65 yaş üstünde olması beklenmektedir. Ekonomik gelişmeye bağ- lı değişen hayat tarzlarına paralel olarak sağlık problemlerinde de değişme olmaktadır.


MAL VEYA HİZMETLERİN KAMUSAL VE ÖZEL YÖNÜ
Mal veya hizmetlerin kamusal ya da özel yönü- nü değerlendirmede kullanılan başlıca iki özellik bulunmaktadır: rekabet ve dışlanabilirlik.
Rekabet, bir mal veya hizmetin kullanım sonucu azalması demektir.
Dışlanabilirlik ise adından da anlaşılacağı gibi bazı kişilerin çeşitli nedenlerle mal veya hizmetlerin kullanımından dışlanıp dışlanmadığını ifade eden bir kavramdır.
Mal ve hizmetlerin ekonomik özelliklerini tanımlamak amacıyla kamusal ve özel sözcüklerinin kullanımı dışında; bu özelliklere uygun olarak sorumluları işaret etme amaçlı kullanımı da söz konusudur. Örneğin, günlük konuşma dilinde kamusal olanın devletle ilgili ve devletin sorumluluğunda olduğunu; kamusal olmayanın ise özel olduğunu tanıma gerek kalmaksızın bilir ve hissederiz.

Sağlık Hizmetlerinin Pazara Bırakılamama Nedeni

• Bilgi asimetrisi nedeniyle sunucu tarafından oluşturulan veya kışkırtılan talep,
• Ahlaki tehlike sorunları,
• Sağlıkla ilgili ihtiyaçların öngörülemez ve bazılarının ertelenemez olması,
• Yoksulların ve özellikli grupların korunma zorunluluğu,
• Sağlık hizmetleri ile ilgili dışsallıklar,
• Bazı sağlık hizmetlerinin kamusal özellikleri,
• Sağlık hizmetlerinin soyutluğundan ve heterojenliğinden kaynaklanan nedenler


Bilgi Asimetrisi Nedeniyle Sunucu Tarafından Oluşturulan veya Kışkırtılan Talep
Sağlık hizmetleri tamamen pazara bırakılması halinde ortaya çıkan en önemli sakıncalardan birisi, bilgi asimetrisi nedeniyle söz konusu olan sunucu tarafından oluşturulan veya kışkırtılan talep konusudur.
“Sunucu tarafından uyarılan talep” sağlık hizmeti sunucuları ile hizmeti alanlar arasındaki asimetrik bilgilenme nedeniyle sunucuların özellikle de hekimlerin, aslında ihtiyaç olmayan bazı hizmetleri talebe dönüştürebilmesini ifade etmek amacıyla kullanılan bir kavramdır. Aynı amaçla kullanılan bir başka kavram olan “Tercihe duyarlı hizmet”; bazı sağlık hizmetlerinin büyük ölçüde hekim ya da sunucunun tercihi ile belirlendiğini ifade etmek amacıyla kullanılmaktadır. “Arz tarafından uyarılan talep” ya da “Arza duyarlı hizmet” kavramları ise bazı hizmetlerin yaygınlaştırılması ya da zaten var olan hizmetlere erişimin kolaylaştırılması sonucu ortaya çıkan talepleri ifade etmektedir.
Ahlaki Tehlike Sorunları
Örneğin, bazı hastalar sadece evlerinde bulunsun diye ihtiyaçları olmayan ilaçları alabilmek ve reçete yazdırabilmek için hekime başvurabilmektedirler. Hekimler ve hastaneler ise sigortanın ödeyeceği her türlü laboratuvar incelemeyi ihtiyaç olsun olmasın yaptırabilmekte ya da endikasyon olmadığı halde çeşitli tıbbi girişimlerde bulunabilmektedirler. Bu duruma “ahlaki tehlike” adı verilmektedir. Bu durumlar, kaynakların savurganca ve kötü kullanılmasına yol açmaktadır.
Sağlıkla İlgili İhtiyaçların Öngörülemez ve Bazılarının Ertelenemez Olması
İhtiyaç, en kısa tanımla “yararlanma kapasitesi” olarak tanımlanır.
Eksikliği, yetersizliği olan bir sağlık hizmeti konusunda eğer etkin bir müdahale yapılamıyorsa kullanılabilecek kaynak bulunamayacak ise ya da sorunun özelliği nedeniyle yarar sağlanması söz konusu de- ğilse bunu ihtiyaç kategorisinde değerlendirmemek gerekir. Çok sayıda belirsizliğe açık bir alan olması nedeniyle; kimin, ne zaman, hangi sağlık hizmetine ihtiyacının olacağını saptamak zordur. Sağlık ve sağlık hizmetleri konusunda aslında ihtiyaç olmayan bazı isteklerin (estetik amaçlı cerrahi gibi) talep olarak ortaya çıkması mümkün olabildiği gibi talebe dönüşmesi gerektiği halde çoğu kez fark edilmeyen (bağışıklama, kan basıncı ölçümleri gibi) ya da ifade edilemeyen ihtiyaçlar da (bebeklerdeki beslenme bozuklukları, komadaki hastalar, evde bakım hizmetleri gibi) bulunabilmektedir.
Yoksulların ve Özellikli Grupların Korunma Zorunluluğu
Tüm toplumlarda sağlık yönünden en çok risk altında olan gruplar, yoksullar, kötü koşullarda yaşamak zorunda olanlar, engelliler ve yaşlılardır.
Sağlık Hizmetleri ile İlgili Dışsallıklar
“Dışsallık”, Türk Dil Kurumu tarafından “Bir kişinin yaptığı tüketimin bir başka kişinin tüketimi üzerinde refah azaltıcı veya arttırıcı etki yaratması” şeklinde tanımlanmaktadır. Daha kısa bir tanımla; “bir kişi veya grubun davranışının başkalarını etkileyebilmesi”dir.
Bazı Sağlık Hizmetlerinin Kamusal Özellikleri
Bağışıklama ve bulaşıcı hastalıklarla mücadele, tütün-alkol ve madde bağımlı- lığı ile mücadele, cinsel yolla bulaşan hastalıkların önlenmesi gibi diğer bazı hizmetlerin ise dışsallıkları nedeniyle pazar koşullarında sunulmaması gerekmektedir. Bu hizmetler için kamu adına devlet, görev üstlenmek durumundadır.
Sağlık Hizmetlerinin Soyutluğundan ve Heterojenliğinden Kaynaklanan Nedenler
Sağlık hizmetlerinin temel özelliklerinden birisi, her hizmet gibi soyut olmaları, diğeri ise heterojen olmalarıdır. Soyuttur, çünkü hizmetleri gözle görmek, elle tutmak, depolamak mümkün değildir. Üretildikleri anda tüketilmiş olmaktadırlar. Bu nedenle kalitelerini değerlendirmek çok zordur ve çoğu zaman sonuçlarına bakılarak değerlendirme yapılabilmektedir. Sağlık hizmetlerinin heterojen olmasının anlamı ise aynı hastalığa sahip çeşitli hastaların aynı tedaviden her zaman aynı yararı sağlayamıyor olmalarıdır.
Sağlık Hizmetlerinin Tamamen Devlet Tarafından Sunulmasının Sakıncaları
Sağlık hizmetleri finansman ve sunumunun tamamen devlet tarafından gerçekleştirildiği Sovyetler Birliği deneyimi ile bu yolu deneyen çeşitli ülkelerde elde edilen deneyimlere göre ortaya çıkan başlıca sakıncalar şu şekilde sıralanmaktadır:
• Kamu kesiminde ortaya çıkan kaynak savurganlığı, verimsizlik sorunları,
• Kaynakların paylaştırılmasında ve önceliklerin belirlenmesindeki dengesizlikler,
• Politik güce sahip olanların kamu hizmetlerinden daha çok yararlanacak olması,
• Yoğun ve yavaş işleyen bürokrasinin getirdiği sorunlar.
Kamu Kesiminde Ortaya Çıkan Kaynak Savurganlığı, Verimsizlik Sorunları
Kamu yararına kullanılması gereken devlet imkânlarının politikacı ve bürokratların bireysel çıkarları doğrultusunda, amaçsız ve verimsiz kullanımı yani kaynak savurganlığı ortaya çıkmaktadır. Aynı nedenlerle hizmet alanlarda da memnuniyetsizlik ortaya çıkmaktadır.



Kaynakların Paylaştırılmasında ve Önceliklerin Belirlenmesindeki Dengesizlikler
Sağlık sektörü, geleneksel olarak devlet bütçesi içerisinde tüketen; “harcamalara” neden olan bir sektör olarak görülmekte; gelir getirici ve istihdam sağlayıcı bir anlayışla yaklaşılmadığı için politik açıdan geri plana kolaylıkla itilebilmektedir.
Sağlık bakanlıklarında etkili olan uzman grupların taleplerine bağlı olarak basit ve ucuz koruyucu hizmetler yerine, karmaşık ve pahalı olan tedavi edici hizmetlere ağırlık verilmesi riskinin olmasıdır.
Politik Güce Sahip Olanların Kamu Hizmetlerinden Daha Çok Yararlanacak Olması
Politik gücü daha fazla olan varlıklı kesimlerin kamu sağlık hizmetlerinden yararlanma konusunda yoksul kesimlere göre her zaman üstünlüğü olmaktadır. Bu durum, totaliter rejimlerle yönetilen ülkelerde çok belirgin olup az gelişmiş veya gelişmekte olan demokratik ülkelerde de sık karşılaşılan bir durumdur. Ülkemizde yoksulların sağlık giderlerini karşılama amacı ile gündeme gelen yeşil kart uygulamasından bir süre sonra zenginlerin yararlanmaya başladığı, Anadolu kentlerindeki hastanelerde çok miktarda muhtaç olmayan yeşil kart sahiplerine rastlandığı yaşanmış bir gerçektir.
Yoğun ve Yavaş İşleyen Bürokrasinin Getirdiği Sorunlar
Devletin sağlık hizmetleri sunumu ve finansmanında ağırlıklı biçimde yer almasının neden olduğu sorunlar ve sakıncalar nedeniyle özellikle seksenli yıllardan sonra tüm dünyada sağlık sektöründe hızla özelleştirmeler gerçekleştirilmiş ve devletin rolü azaltılmıştır. Bu yaklaşım, yani devletin küçülmesi ve ekonomik faaliyetlerdeki rolünün düzenleyicilik dışında en aza indirgenmesi, küreselleşmenin de temel mantığını oluşturmaktadır. Ancak, küreselleşmenin yaygınlaşmasından sonraki dönemlerde yapılan çok sayıdaki çalışma, bu eleştirilerin haklı olmadığını ve özelleştirmeler ile beklenen başarıların elde edilemediğini göstermiştir.
SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN VE SUNUMUNDA DEVLETİN ROLÜ
Sağlık hizmetleri finansmanı ve sunumu kim tarafından yapılırsa yapılsın iyi bir sağlık hizmet sisteminden beklenenler, dört başlıkta toplanmaktadır:
1. Toplumun sağlık düzeyinde iyileşme ve bu iyileşmenin adil dağılımı
2. Hizmet maliyetlerinde, harcamalarda azalma ve adil finansal katkı
3. Hizmet alan/sunanların memnuniyetleri ile cevap verebilirlikte artma
4. Sağlık hizmetlerine erişim ve kullanımda hakkaniyet
Toplumun Sağlık Düzeyinde İyileşme ve Bu İyileşmenin Adil Dağılımı
Tüm toplumun sağlık düzeyini tek bir ölçüt ile özetlenmesi gerektiğinde bunun için en uygun ölçütün Sağlıklı Yaşam Beklentisi (HLE) olduğu DSÖ tarafından önerilmektedir. İyi işleyen bir sağlık hizmet sisteminin tüm ölüm ve hastalık hızlarında azalma sağlaması, özellikle sağlıklı yaşam beklentisinde artış sağlaması ve bu artışın toplum içerisinde dağılımının da adil olması gerekmektedir.
Hizmet Maliyetlerinde, Harcamalarda Azalma ve Adil Finansal Katkı
Kaliteden ödün verilmeden hizmet maliyetlerinin, sağlık harcamalarının azaltılması ve hane halkının finansal risklerden korunması, iyi bir sağlık hizmet sisteminden beklenen önemli bir özelliktir. Son yirmi yılda OECD ülkelerindeki sağlık harcamalarının artışı, ülkelerin kişi başına düşen milli gelir artışından daha yüksektir ve her geçen yıl daha fazla yükselmeye devam etmektedir. Bunu kontrol altına almanın başlıca yolu, hizmetlerde verimliliğin sağlanması ve adil finansal katkıdır. Verimlilik en kısa tanımla, “bir işin enerji ve zaman israfına yol açmadan iyi yapılması” ya da sağlık hizmetleri için “en kaliteli hizmetin en düşük maliyetle verilebilmesi” anlamına gelir.
Hizmet Alan/Sunan Memnuniyeti ile Cevap Verebilirlikte Artma
Cevap verebilirlik, sağlıkla ilgili ihtiyaçlar konusuna sistemin nasıl cevap verdiğinin ölçüsü değil, tersine, sistemin sağlıkla ilgili olmayan konularda toplumun ve bireylerin beklentileri ile ne ölçüde uyumlu olduğunun bir göstergesi olarak kullanılan bir kavramdır. Herhangi bir sorunu nedeniyle sağlık hizmet sistemine başvuran bir bireyin hizmet sü- recindeki tüm etkileşimlerin iki boyutu bulunmaktadır. Birincisi, bireye sunulan sağlık hizmetinin tıbbi boyutu, diğeri ise bu hizmetin nerede, hangi koşullarda ve nasıl sunulduğu konusudur.
Sağlık Hizmetlerine Erişim ve Kullanımda Hakkaniyet
Sağlık düzeyindeki düzelmelerin toplumdaki dağılımının adil olması, sistem değerlendirmesi açısından önemli bir kriterdir. Bu durumu ifade etmek için kullanılan kavram “hakkaniyet” kavramıdır. Sağlık düzeyindeki düzelmelerin hakkaniyetli olması için sunulan sağlık hizmetlerine erişim ve kullanımın da hakkaniyetli olması gerekir. Hakkaniyet, eşitlikten farklı bir kavram olarak ihtiyacı olana ihtiyacı ölçüsünde sağlık hizmeti sunulması anlamına gelir. Yani herkese eşit hizmet sunulması, herkese aynı türde ve aynı miktarda hizmet sunulması anlamına gelirken; hakkaniyetli hizmet sunulması, ihtiyacı olana daha fazla ve ihtiyaçlarına uygun hizmet sunulması anlamını taşır.
En kısa tanımla “adil olma” anlamına gelen hakkaniyet yatay ve dikey hakkaniyet olarak iki şekilde ele alınabilir. Yatay hakkaniyet, aynı soruna sahip bireyler için aynı kaynakların kullanılarak benzer hizmetlerin sunulmasını; dikey hakkaniyet ise farklı sorunlara sahip bireyler için farklı kaynaklar kullanılarak farklı hizmetler sunulmasını gerektirir. Hakkaniyet ilkesi, sadece kaynak kullanımı, hizmet sunumu için değil, hizmetlere erişimi etkileyen tüm değişkenler dikkate alınarak gerçekleştirilmesi gereken bir ilkedir.
Sağlık hizmet sisteminden beklenenlerin en doğru şekilde başarılabilmesi için mutlaka devletlerin sorumluluk alanında olması gereken başlıca konular, şu şekilde sıralanmaktadır:
• Kamusal nitelikteki mal ve hizmetlerin optimal derecede üretimi,
• Yoksulların ve hizmete erişimi olmayan grupların hizmet almasını sağlama,
• Pazara bırakılan mal ve hizmetler için dü- zenleme ve etkili denetim.
Pazarın Düzenlenmesinde Devlet Tarafından Kullanılabilecek Araçlar

• Bilgilendirme
• Düzenleme
• Zorlama
• Finansman
• Hizmet Sunumu veya Temini

SAĞLIK HİZMETLERİNDE REKABETİN YÖNETİMİ
Yarı-Pazar Yönetilen rekabeti en iyi anlatan terimlerden birisi “yarı-pazar” (quasi-market) ifadesidir. Başlangıçta sosyal politikaların önem taşıdığı alanlar için, özellikle de eğitim için kullanılan bu terim bir süre sonra sağlık sektörü için de kullanılmaya başlanmıştır.
Yönetilen Rekabet ve Finansal Yapı
Sağlık hizmetlerinin “arzın oluşturduğu talep”, “bilgi asimetrisi” ve “ahlaki tehlike” gibi nedenlerle klasik pazar dinamiklerine bırakılmasının mümkün olmadığı bilinmektedir. Sağlık sigorta sistemindeki tüketiciler, genellikle hem ihtiyaçları olan hizmetler konusunda yeterli bilgileri olmayan hem de maliyet bilincinden yoksun olarak talepte bulunan tüketicilerdir. Bu özellik, “hekim seçme özgürlüğü”nün de olduğu bir ortamda sağlık harcamalarının artmasına yol açmaktadır.
Öte yandan; özellikle hizmet başına ödemeye dayanan sigorta sistemleri ile performansa dayalı ödeme esaslı sunum sistemlerindeki hizmet sunucularının, alınacak ücreti arttırmak için olabildiğince fazla hizmet sunma eğiliminde olmaları, hatta buna bir de malpraktisten korunma amaçlı defansif tıp uygulamalarının eklenmesi, hizmet maliyetlerinde aşırı şişmelere neden olmaktadır. Yönetilen rekabetin amacı, bu sorunun önüne geçmek, ancak bunu yaparken de hizmet kalitesinin en üst düzeyde olmasını sağlayıcı formüller bulmaktır.
Bazı yazarlara göre küreselleşme ile birlikte daha önce yaygın olan “sosyal devlet” anlayışı, “fırsat veren devlet” anlayışına dönüşmekte, kamu sorumlulukları da bu doğrultuda değişime uğramaktadır. Ortaya çıkan değişimin başlıca dört bileşeni bulunmaktadır:

• Özelleştirme,
• yeniden metalaştırma,
• seçici hedefleme,
• koşullu dayanışma